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失水  

2012-12-09 20:44:45|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自有容乃大《2012年09月18日》

高渗性失水是指水和钠同时丧失,但缺水多于缺钠,故血清钠高于正常范围,血浆渗透压>310mmol/L,细胞外液呈高渗状态,属于浓缩性高钠血症。当缺水多于缺钠时,细胞外液渗透压增加,抗利尿激素分泌增多,肾小管对水的重吸收增加,尿量减少。醛固酮分泌增加,钠和水的再吸收增加,以维持血容量。如继续缺水,细胞外液渗透压进一步增高,细胞内液移向细胞外,最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。

由于失水多于失钠,使细胞外液容量减少而渗透压升高。当失水量相当于体重的 2%~3% 时,即可使渴感中枢兴奋而口渴,刺激抗利尿激素释放,作用于肾远曲小管及集合管使水重吸收增加,尿量减少,尿比重增高。但中枢性或肾性尿崩症时,尿量并不减少。因同时伴多饮,一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常,如同时伴渴感减退,可因缺乏渴感而发生高渗性失水。

补液种类高渗性失水以补水为主,补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分,经静脉者可补5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补充钾及碱性溶液。

低渗性失水是指水和同时缺失,但缺水少于缺钠,血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态,血浆渗透压<280mmol/L.机体减少抗利尿激素的分泌,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液量反更减少。组织间液进入血液血环,虽能部分地补偿血容量,但使组织间液的减少更超过血浆的减少。面临循环血量的明显减少,机体将不再顾及到渗透压而尽量保持血容量。肾素-醛固酮系统兴奋,使肾减少排钠,Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化钠含量明显降低。血容量下降又会刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,导致少尿。如血容量下降又会继续减少,上述代偿功能不再能够维持血容量时,将出现休克。这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。

尿量减少,但无口渴

积极治疗病因外,首先要补充血容量,针对缺钠多于缺水的特点,采用含盐溶液或高渗盐水静脉滴注,以纠正体液的低渗状态和补充血容量。
等渗性失水最常见于外科病人。水和钠成比例地丧失,因而血清钠在正常范围,细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量(包括循环血量的)的迅速减少;由于丧失的液体为等渗,基本上不改变细胞外液的渗透压,最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移,以代偿细胞外液的减少,故细胞内液量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后,细胞内液将逐渐外移,随同细胞外液一起丧失,以致引起细胞缺水。

等渗性失水时有效循环血容量减少,可因肾血流量减少而少尿,刺激渴感中枢而口渴,严重者血压下降,但渗透压基本正常。病人有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。、

首先尽可能处理引起等渗性失水的原因,以减少水和钠的丧失。针对细胞外液量的减少,补等渗溶液为主。以 0.9% 氯化钠溶液为首选,但等渗盐水含Na+ 和Cl- 各154mmol/L ,而血清Na+ 和Cl- 的含量分别为 142mmol/L 和103mmol/L .两者相比,等渗盐水的Cl- 含量比血清的Cl-含量高 50mmol/L,在重度缺水或休克状态下,肾血流量减少,影响排氯功能,若从静脉大量输给等渗盐水,有导致血Cl-过高,引起高氯性酸中毒的危险。下述配方更符合生理需要: 0.9% 氯化钠液1000ml 十 5% 葡萄糖液 500ml+5%碳酸氢钠液100ml .补液总量和补液方法参考高渗性失水。此外,在纠正缺水后,钾的排泄有所增加,K+浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低,故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。

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